焦作市在河南省率先实现市域医保“一卡通”

　　新系统试运行以来，已有近24万人次实现跨区域住院即时结算和异地刷卡购药。

　　记者日前从焦作市召开的异地就医即时结算推进会上了解到，全市统一的职工医保软件系统通过前期试运行，目前正式上线，这标志着焦作市在全省率先实现市域内医保“一卡通”，县(市)参保人员到市区住院看病，市区参保人员到县(市)就诊、购药实现了即时结算。这是市人社局在“学深杭、促创新”活动中推出的一项惠民新举措。

　　焦作市社会保障卡(以下简称社保卡)医保“一卡通”自去年12月10日试运行以来，焦作市参加职工医疗保险、居民医疗保险的人员已有近24万人次告别异地就医时费用垫支、报销跑腿和不能刷卡购药的烦恼。记者17日从市人社局获悉，半年来，社保卡医保“一卡通”在焦作市运行平稳，市域内已有3380人次持社保卡异地住院就医实现即时结算，235749人次持社保卡在异地门诊就医购药，个人刷卡消费2007万元。

　　异地就医即时结算是近年来百姓关注的医改热点之一。所谓异地就医结算服务，是指医疗保险经办机构为参加医疗保险的人员在参保地以外的地区就医时，提供的异地医疗费用即时结算服务。

　　社保卡医保“一卡通”的实施，使参保人员在焦作市域范围内跨区域就医不再需要费用垫支和报销跑腿，也不再需要“换个地方换张卡”，真正实现了“同城同待遇”和“同城、同人、同库、同卡”的目标。

　　▲为方便百姓在省内异地就医，完善异地就医即时结算功能，在市劳动保障信息中心、市社会医疗保险中心的带领下，东软集团公司积极优化程序，联系外地医疗机构进行联调测试，最终实现了省内异地就医即时结算。图为东软集团股份有限公司工程师正在进行系统调试。

　　【背景】

　　医保软件系统不统一

　　异地就医即时报销遇难题

　　随着经济社会的发展和人民生活水平的提高，群众对改善医药卫生服务有了更高层次的要求，流动人口在增加，异地工作人员也逐渐增多，如何为数量庞大的异地就医群体提供即时结算服务成为医改亟待解决的问题。

　　实行异地就医即时结算，首先要建立省级医保异地就医信息管理平台，实现医保信息互联互通，这样才能做到省内异地就医即时报销。但是，记者从市社会医疗保险中心了解到，2015年10月以前，焦作市无论是城镇职工医保系统还是城镇居民医保系统，各县(市)区与市直都不统一。

　　“其中，市直和中站区使用的是东软系统，温县和博爱使用的是日信核三系统，沁阳、修武、武陟使用的是日信核二系统，解放区、山阳区、马村区使用的是飞象系统。”据该中心有关负责人介绍，当时，市直、各县(市)区的医保软件系统都是相对独立的，由于医保系统软件、医保数据标准都不统一，县(市)区与市直之间、各县(市)区之间不能够实现互联互通，市里无法适时掌握各县(市)区医保方面的各种数据与报销情况。参保人员可在参保的各县(市)区定点医院就医，但不能凭社保卡到参保地以外的医疗机构购药。参保人员在异地就医需要报销时，得由个人先行垫付，然后再回参保地医保经办机构报销。

　　家住沁阳市区的参保职工王女士，至今还清晰地记得2012年她在焦作市人民医院做心脏病治疗手术的情景。

　　“十几万元的花销，对我们普通家庭来说，可不是一笔小数目，因为当时没有实现异地就医即时结算，这些钱我们一下子又拿不出来，硬是靠借亲戚朋友的钱才挺了过来。”王女士说，当时，参保人员在异地就医时，必须由个人先行垫付所有的医疗费，等出院后再到参保地的医保经办机构报销，报销下来需要一两个月时间。

　　记者了解到，各县(市)区与市内定点医院联网时，各定点医院需要与各县(市)区医保经办机构分别联网、分别开发接口、分别配置不同医保软件系统的相应设备，并分别与各县(市)区医保经办机构签订协议和进行医保费用结算，同时接受各县(市)区医保中心的管理，极大地浪费了人力、物力和财力。由于医保软件系统的相对独立和不统一，各县(市)区参保人员很难与省内、全国范围内的定点医院实现异地就医即时结算。

　　【攻坚】

　　迎难而上寻对策

　　社保卡实现医保“一卡通”

　　随着社保卡的普及，在社保卡上开发医保“一卡通”功能，彻底改变焦作市医保软件系统不统一的状况，成为实现异地就医即时结算的捷径。

　　“为此，焦作市采取分步实施的办法，逐步统一全市医保软件系统，建立市级异地就医即时结算平台，为早日实现全省、全国异地就医即时结算打下坚实的基础。”该负责人说。

　　从2015年10月起，一系列烦琐、忙碌的工作接踵而至——

　　为了做好新的城镇居民医保、职工医保系统上线工作，焦作市成立了医保系统上线工作领导小组，全程部署和安排医保系统上线工作。

　　此后的日子里，大家夜以继日，一心扑在医保系统软件开发工作上。东软集团公司根据焦作市医保工作实际情况，安排多名工程师长期驻扎焦作，认真规划医保系统总体框架，仔细了解医保政策文件，详细征求业务科室意见，认真组织医保系统软件开发。该中心各业务科室在做好前台大量业务工作的前提下，本着系统应用既符合政策文件规定，又方便业务科室操作，既方便医保服务对象少跑腿，又确保医保基金安全的前提下，各科室负责人组织本科室人员反复研究医保系统情况，一次又一次地提出系统需求，并将各项需求及时提供给系统研发工程师进行开发。在医保系统开发结束后和系统正式上线运行前，相关业务科室、各县(市)区社会医疗保险中心、各定点医院和定点药店人员多轮测试系统，及时收集测试过程中的问题，并做到每一项工作都有人负责，每一项任务都有完成时间要求。“新的医保系统要上线运行，必须将各县(市)区原有的医保系统内的数据转换至新的医保系统，并按照新医保系统的要求再进行数据转换。”该负责人说，由于各县(市)区原医保系统不统一，数据量十分庞大，医保数据标准不统一，造成数据转换难度较大。为此，该中心多次召开会议，认真听取各县(市)区对数据转换的意见和建议，精心组织专业人员讨论数据转换方案，在确保数据100%真实的情况下，认真研究数据转换规则，在各县(市)区对数据转换规则认可和确认的情况下，再对数据进行转换。据统计，在新的医保系统上线过程中，数据转换部门的工程师共转换医保数据近10亿条。

　　与此同时，该中心精心组织上线培训，在每一个县(市)区医保系统上线前，及时印发各类培训资料，安排工程师手把手对医保经办人员培训系统操作、医疗待遇、财务等业务工作;对各定点医疗机构的医保办、信息科、门诊、住院等业务科室人员及定点药店经办人员进行培训，确保所有经办人员会操作、会使用，遇到问题会解决处理。在这场与时间赛跑的工作中，取得了傲人成绩——

　　2016年1月1日，焦作市城镇居民医保系统在全省地市中率先完成统一并上线运行。此系统使用东软集团公司核三平台，所有居民医保数据实现了省级集中，为开通居民异地就医即时结算打下了坚实的基础。

　　2016年5月21日起，市社会医疗保险中心启动统一全市职工医保软件系统工作。同年6月17日，东软集团公司软件系统工程师进驻焦作，主要进行医保程序研发、网络环境部署、各类需求应用测试、协助信泽华公司开发指静脉临时替代社会保障卡功能等。

　　2016年9月8日，焦作市城镇职工医保统一软件系统首先在温县上线并成功运行，社保卡替代医保卡发挥作用，医保卡退出历史舞台，社保卡医保“一卡通”功能初步显现。

　　2016年11月8日，沁阳、孟州完成城镇职工医保统一软件系统的上线工作和医保程序的深度研发。

　　2016年12月8日，市直单位和解放、山阳、中站、马村4个城区完成城镇职工医保统一软件系统的上线工作。

　　今年5月18日，武陟县实现省内异地就医即时结算。

　　“经过半年的试运行，目前，系统运行良好。参保职工可在全市670家定点医疗机构刷社保卡就医购药。社保卡医保‘一卡通’自去年12月10日试运行至今年4月，市本级城镇职工住院统筹基金支付1760万元，重症慢性病统筹基金支付128万元，门诊账户支付1697万元，大额补助支付89万元。市域内异地结算共计3990万元，焦作市本级异地结算共计3674万元。”该负责人说。

　　修武县参保职工周先生对此深有体会。今年2月10日，他因脑血管病住进市人民医院，做手术共花医疗费16万余元。通过异地就医即时结算平台，他在3月30日出院时，直接报销医疗费5.8万余元，其余费用进入大额医疗费补充保险进行结算。

　　“对老百姓来说，异地就医即时结算，最大的好处就是简化报销手续，不但不用预先垫付大笔治疗费，而且再也不用为了报销两地跑了。”周先生笑着说。

　　【流程】

　　省内转诊、市内转诊

　　这样办理即时结算手续

　　目前异地就医大致分为三种情况

　　一是在参保地医院看病，但医疗水平不能满足，需要转院治疗的;

　　二是到外地出差、旅游期间发生意外或突发疾病等，在当地住院治疗的;

　　三是退休后长期在异地居住的，被称为“漂一族”的老人。

　　▲5月17日，一名办事群众在市人社大厦一楼医保窗口办理省内异地就医转诊手续。经转诊省内异地就医的参保患者，出院时可即时结算。 李进良 摄

　　焦作市医保“一卡通”功能实现后，是不是意味着今后参保职工、居民可以拿着医保卡在省内任一城市、任一医院可以随时随地就医呢?该负责人说，这是一种误解。所谓医保“一卡通”，是指参保人员按规定转院到省内定点医院时发生的医疗费可进行即时结算。

　　那么，焦作市各县(市)的参保人员到焦作市就医、市级参保人员到各县(市)住院看病以及焦作市参保人员在省内其他城市看病住院应该走哪些程序，才能享受即时结算政策呢?

　　焦作市首批异地就医即时结算

　　医疗机构、零售药店的范围包括：

　　市区定点医疗机构为12家三级医疗机构和专科医疗机构：分别是市人民医院、市第二人民医院(河南理工大学第一附属医院)、焦煤集团中央医院、第九十一中心医院、市中医院、市第三人民医院、市妇幼保健院、市第四人民医院、市五官医院、市安康医院、市益康老年护理院、焦作文昌脑病医院(原马村偏瘫医院)。

　　各县(市)暂定为：各县(市)人民医院、中医院。异地购药范围包括市直及各县(市)所有定点零售药店。

　　参保职工、居民从县(市)定点医疗机构转诊到市直定点医疗机构就医时：先由县(市)定点医疗机构开具市内转诊单，然后到县(市)医保经办机构签字盖章，再持转诊单、社保卡到焦作市定点医疗机构医保窗口登记就诊。

　　市本级城镇参保职工转诊到各县(市)就医的：仅限于异地安置人员(退休回原籍的参保职工)、异地急诊人员。异地安置人员先到焦作市社会医疗保险中心填写焦作市基本医疗保险异地安置人员情况登记表并备案，然后持焦作市基本医疗保险异地安置人员情况登记表到所选县(市)定点医疗机构医保窗口办理住院登记。

　　异地急诊的参保职工、居民应在3日内将住院信息报就医地医保经办机构进行登记备案，由就医地医保经办机构对人员身份及住院情况进行核实。

　　该中心提醒市民：城镇居民异地就医即时结算工作将从6月1日起开始，业务范围只限于市内转诊;异地急诊人员，办理流程参照城镇职工有关要求执行。由于省内统一程序，各县(市)办理市内转诊手续时，需提供纸质转诊证明。

　　异地购药的由参保人员持社保卡到市直及各县(市)定点零售药店购药。

　　县(市)参保人员到省内其他城市就医流程

　　第一步：县(市)参保人员领取参保地就诊医院开具的河南省城镇基本医疗保险参保人员省内异地转诊就医联网结算申请表;

　　第二步：县(市)医保经办机构审核备案后将住院信息上传至省异地就医结算平台;

　　第三步：通过省异地就医结算平台发送至所就诊的定点医疗机构;

　　第四步：参保人员持河南省城镇基本医疗保险参保人员省内异地转诊就医联网结算申请表到就诊的定点医疗机构医保窗口办理住院登记;

　　第五步：出院在就诊的定点医疗机构直接结算。

　　市本级参保人员到省内其他城市就医流程

　　第一步：市本级参保人员领取参保地三级或专科医院开具的河南省城镇基本医疗保险参保人员省内异地转诊就医联网结算申请表;

　　第二步：市本级医保经办机构审核备案后将住院信息上传至省异地就医结算平台;

　　第三步：通过省异地就医结算平台发送至所就诊的定点医疗机构;

　　第四步：参保人员持河南省城镇基本医疗保险参保人员省内异地转诊就医联网结算申请表到就诊的定点医疗机构医保窗口办理住院登记;

　　第五步：出院在就诊的定点医疗机构直接结算。

　　异地就医的医疗机构，必须是经省人社厅认定的定点医院。”该负责人表示，首批省内152家定点医院已在市人社局网站(www.hajz.hrss.gov.cn)公布，可随时登录查询。

　　目前，河南省已有包括：河南省人民医院、郑大一附院、河南省肿瘤医院、河南省胸科医院、河南省中医院、武警河南总队医院、河南省精神医院、郑州市第一人民医院、郑州市儿童医院、郑州民生耳鼻喉医院、新乡市中心医院、新乡市第一人民医院、新乡市第二人民医院、解放军第三七一医院等在内的152家定点医疗机构实现了联网，可以进行异地就医即时结算。其中，包括省直24家、郑州30家、洛阳8家、新乡6家、焦作4家。

　　焦作市的4家定点医院分别是：市人民医院、市第二人民医院(河南理工大学第一附属医院)、第九十一中心医院、市妇幼保健院。

　　今后，随着医保“一卡通”系统的不断完善，在外地长期居住的居民特别是老年人，将可以使用社保卡在省外定点医院住院即时结算。“目前，焦作市正在与国家医保平台进行对接，已将有关资料寄往天津市，正在进行跨省异地就医测试与评估，待测试成功后，将按照国家安排统一实施。”该负责人说。

　　温馨提醒

　　当前，系统在运行过程中还不太稳定，可能还会出现一些问题。市民如果在结算平台、就医报销、信息开发等方面遇到问题，可分别拨打市社会医疗保险中心电话8826866、2118960进行反映，该中心将及时予以解决。同时，也提醒广大参保人员和社区卫生服务中心工作人员，保存好异地就医、即时结算流程表，方便在今后开展这项工作或宣传有关程序和知识。